这天，当我走进金工车间办公室，一个年轻人正被几个人围着，其中一个人正指着他训斥：“为什么你一个晚上能钻出那么多的废品啊？为什么巡检员已经告诉你品质不合格了，你还不停下来？为什么知道钻头不行了也不去磨钻头？”因为气愤，训人者满脸通红，而那个年轻人此时满脸委屈，嘴里还不时地小声嘀咕着，像是在解释什么。看到这个场面，陪同我的牛总马上走上前询问情况，原来是这个年轻人昨天一个晚班出现100多块不合格产品！眼见大家争执不下，牛总当即决定，相关人员全部到会议室开会。

“先向大家介绍一下，这位就是我常提到的蓝顾问，他这次来主要是为我们做精益生产诊断和咨询的，没想到今天出现这么严重的质量问题，这是我们厂里十多年都没有出现的事故，正好今天蓝顾问在这里，我看诊断就从这里开始吧！好了，先说说情况吧。” 众人刚刚落座，行伍出身的牛总首先发话了。

巡检员李海就马上站起来说：“昨晚7点半我巡检到王安的工位，发现他钻的双柱底板孔径过大，当时刚刚上班，我马上要求他停下来去磨钻头，他根本不听，还在那里继续钻孔；结果他一个班钻了190块双柱底板，有118块不合格！”

制造经理老胡补充说：“按照我们厂里的规定，金工钻底板岗位分白、晚班，各一名作业者，每个作业者有一把钻头，用到不能钻的时候自己拿到磨刀房自行磨钻头。下班后钻头自己保管，不和他人的混淆，这样做就是为了责任落实到人，提高每个人的工作责任心。现在事情很清楚，就是王安违反规定作业。这件事情我们已经研究过了，要严肃处理，坚决杜绝以后再发生类似的事情。”老胡边说边拿出了一份《质量异常处理单》。

听到这里，多年的经验告诉我事情远非这么简单，于是我示意大家先停下，然后问坐在对面的王安：“你知道你钻的孔不合格吗？”王安说：“我问过附近一位师傅，师傅告诉我，大个0.5mm没有问题，而且我们车间还有一个检验工具，我检查过都合格啊。”我又问：“那巡检员检验过不合格，告诉你钻头磨损，你为什么不去磨钻头呢？” 王安说：“刚上班一会就停下手头工作去磨刀，那工作任务怎么能完成啊？何况我也不会磨钻头。”

巡检员这时急了：“谁给了你们检验工具啊，你们自制的吧？！”

我看着手中的《质量异常处理单》，一连串的疑问浮现出来，经过一番了解，问题逐渐显现出来：

首先，王安是刚刚进厂不到一个月的新员工，进厂后没有人对他进行系统的培训，他并不知道什么时候需要去磨钻头，也不知道怎么磨钻头，而磨钻头是一项要求很高的技术活，钻头的对称性直接影响钻出的孔径尺寸，只有少数技术精熟的钳工能够磨出很对称的钻头，钻出来的孔几乎和钻头一样大。

其次，由于切削时孔的轴线不会与钻头的轴线理想重合，即便是最理想的钻头钻出的孔径都要比钻头直径大几丝（如果真正是一样大的话，钻头就拔不出来了），技术部在制定工艺标准时没有考虑这个因素，导致实际制造中无法达成这样的标准，因此制造部在生产中擅自改变了这个标准；

第三，王安并没有看到早在2005年11月29日就批准执行的底板的《机械加工工序卡片》，也没有作业指导书，他得到的只是一个自制通止规来自检质量，同时，厂里的老师傅告诉他“孔径大个0.5mm没有问题”，作为操作者的王安根本不清楚正确的标准是什么，只能按照本车间老师傅口头传授的标准去操作。

第四，这个通止规是制造部2009年8月自制的，没有经过技术或质量部门的检查和批准。

第五，通止规的直径是：通∮38，止∮38.6，与《机械加工工序卡片》的孔径不符（《机械加工工序卡片》的孔径要求是∮38.1~∮38.2）。

第六，巡检员没有正式的检验指导书，仅仅凭自己在工作笔记上手绘的草图和尺寸标识来检验，没有能够令人信服的标准。

第七，《机械加工工序卡片》上的工序要求是分两步完成作业：第一步钻∮35的孔，第二步扩至∮38.1~∮38.2尺寸，而制造部实际的操作是“一步到位”，工序不明原因被改掉了，而且孔径规格也被改掉了（“大个0.5mm没有问题”）。

第八，当天晚班金工工段主管并不在现场，实际上巡检员是没有权力要求操作员停止操作的，他和王安都需要立即向自己的主管汇报此事，而工段主管不在场也使王安只能继续操作。

……

再看看那份《质量异常处理单》：

本应由制造部填写的“异常评定及原因分析”，由质量部门填写着“钻头磨损造成。但检验员及时发现，操作人员不按要求执行，不合格品贴红标签以示区分，请技术协助评估产品是否可用”和“昨晚在现场向该员工说过，超差工件不允许制作并向其主管电话反馈，但是该员工仍然批量制作，本批不能用的工件将严肃处理”等内容；

本应由质量、技术部门填写的“处理意见”，则被制造部门写着“请质量给出具体处理意见，生产按质量办法执行处罚！后续类似问题一定控制在作业点，保证没有不合格品流出”的内容。

本应由制造部门填写的“改进措施”，填写着技术部门“∮38孔超差严重，装配后影响使用性能，不能使用”和“尺寸小于∮40的允许使用，大于∮40的挑出返修”等内容。

“你们说，除了抱怨、推卸责任、空洞的套话，这里面有没有一点点建设性的真正有效的对策？这样的问题谁能担保今后不会再发生了？”再次召集责任事故处理会议的牛总举着手中的《质量异常处理单》，显得有些激动，“过去，我们一直说抓质量、抓管理，但是通过今天这个事我才意识到，我们还存在很多问题，远的不说，就这么一个《质量异常处理单》，我们用了这么长时间，到底起到什么实质性的作用了？都在走形式！”

看着已经意识到问题的各部门负责人，牛总缓和了一下语气：“亡羊补牢，为时未晚，现在我们就请专家来帮我们解决问题，请蓝顾问说说看解决方案吧。”

对照顾问师提供的优秀企业的精益品质管理体系（见表6-4、表6-5、表6-6所示，阴影部分标注栏目是与本次品质事故相关联的管理项目），我们很快找出了问题的根源和解决对策：

显然，这次质量事故暴露的是一个管理系统缺失的问题，反映出员工教育训练体系缺陷、制造日常业务标准化管理缺失和品质保证体系的缺陷，针对这些问题我很快提出了解决方案：

（1）由制造部制定磨钻头要素作业标准，做到一目了然，每个操作人员都可以明确磨钻头步骤、重点、技巧，要图文并茂。

（2）磨钻头作为金工工段的要素作业，列入新员工教育项目中，实操训练合格后才能安排具体的操作岗位。

（3）设置备用钻头，利用不影响生产的时候白、晚班轮流磨钻头，岗位上设置备用钻头放置区。

（4）在制造部开展全员磨钻头实操训练。

（5）由技术部进行工艺标准修改。

（6）由技术部对制造部的检具进行重新制作，确保检验标准和计量器具的统一。

（7）由技术部制定检具日常点检指导书。

经过三个月的改进，金工工段的生产质量大大改善，不良率下降52%，生产效率也提高了23%。

一年后，当我再次走进这间工厂的时候，迎接我的是牛总爽朗的笑声，而那个一晚上钻出100多个不良品的王安，已经成了新的金工工段主管，正在动情地向新员工讲述着那个令人难忘的晚班……看似单一的问题，其实是暴露了系统的原因，因此就需要系统的解决才会长期有效，就如品质问题一样，需要从品质体系中去解决各个环节的问题，品质才会逐渐提高。